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申請注銷注冊證
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產(chǎn)品名稱
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產(chǎn)品類別
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第二類□第三類□
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結(jié)構(gòu)特征
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有源□無源□體外診斷試劑□
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境內(nèi)/進(jìn)口
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境內(nèi)□進(jìn)口□
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注冊人
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名稱
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住所
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聯(lián)系人
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電話
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傳真
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電子郵箱
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郵編
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組織機(jī)構(gòu)代碼
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注冊人所在地
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申
請
自
行
注
銷
原
因
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保證書
本注冊人保證：
本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿意負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。
注冊人（簽章）填表人（簽字）
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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